miércoles, 24 de octubre de 2012

sábado, 27 de junio de 2009

Pánico Social vs. Prevención Efectiva


En acuerdo con lo que menciona el sociologo Javier Torres Vindas, "el origen, ruta y posible control de esta pandemia de contagio de influenza tipo A H1N1 por ahora no tiene límites claros. Pero más preocupante es que, además de ser una patología individual, genere a la vez pánico social (y en esto es donde radica su mayor fuerza ansiógena)".

El pánico social se puede definir como una reacción colectiva (mundial, regional, nacional, local) basada en la percepción "exagerada" en este caso hacia la influenza porcina.

Se pueden identificar tres fases: Primero, ocurre un evento trágico o preocupante (influenza porcina), luego, los medios de comunicación le brindan una importante cobertura. Este evento se describe como violento e inquietante. A ello, se suman nuevas tecnologías como Internet y telefonías móviles, en especial mensajes de texto, que difunden percepciones, preocupaciones e informaciones de todo tipo (reales, falsas, exageradas). La cotidianidad se ve sobreexpuesta al evento. Tras el suceso, las autoridades toman (o deberían tomar adecuadamente) medidas protocolarias para enfrentar la crisis, además los medios buscan “expertos” cuyas palabras influencian en la opinión pública, en algunos casos se menciona que el hecho sólo es la punta del iceberg. La atención del público se centra en este asunto. Otros asuntos son mermados u obviados - el trasfondo del problema no se toca -.
Es decir, se alimenta el pánico del creciente interés de la población por estar informado. Por lo que, circulan datos verídicos, falsos y exagerados que se entremezclan y sobreponen. Para completar el cuadro, diversos medios de comunicación, remembrarán sucesos parecidos, transmitirán en sus documentales y programarán películas ejemplificantes, etc...

Finalmente, ante éste pánico por la influenza se buscan formas de enfrentarse a esta “amenaza”, con medidas extremas temporales de carácter radical, las cuales independiente de su carácter y efectividad ante la crisis son tamizadas por la opinión pública. (...)

Es inminente tratar de controlar nuestra ansiedad ante la pandemia, e intentar, colectivamente buscar las soluciones - exigiendo a las autoridades responsables de generar los recursos adecuados para la prevención y la acción pertinente, inviertiendo correctamente los fondos destinados para ello - y leer entre líneas qué tipo de asuntos se están gestando dentro de esta crisis...Lo importante es estar informados, pero sin caer en cuadros de pánico que nos impidan controlar nuestras acciones y decisiones.

Y agregaría...repensar... cuál es nuestro papel como agentes sanitarios en relación a la educación para la salud y la prevención activa, constante; Osea, haciéndonos valer y teniendo en cuenta que en particular la carencia de enfermeros, nuestras pésimas condiciones socio-laborales y la misma estructura sanitaria ha caducado desde hace ya varias decádas, y no veo un horizonte claro, ni proyectos sólidos, ni planes político-sanitarios serios que tengan en cuenta éstas variables...

Pienso en éstos minutos que mientras escribo estas líneas, cientos de personas mueren por factores de riesgo cardiovasculares no controlados, lesiones traumáticas que son prevenibles, mal de chagas, infecciones intrahospitalarias - por carencias de recursos materiales, carencia de personal entrenado, bien pago y descansado- , Dengue, Malaria, Desnutrición infantil y la lista continúa, y también pienso que "los días que vendrán", contradiciendo la frase de las sagradas escrituras, no creo que sean mejores...


viernes, 19 de junio de 2009

La Capnografía en los servicios de Emergencias

La capnografía es un método de monitorización no invasivo, complementaria a la oximetría de pulso. Midiendo el CO2 exhalado por el paciente.
La capnografía cuenta con un antecedente de utilidad en el quirófano de nada menos que 30 años. El avance de la tecnología a permitido implementar este tipo de dispositivos en la sala de Emergencias y en los móviles extrahospitalarios mediante el diseño de dispositivos portátiles como para su traslado, pero sin perder por ello precisión en los resultados.
Su utilidad radica en la posibilidad de efectuar mediciones tanto en pacientes entubados como en aquellos que no cuentan con este tipo de manejo en la vía aérea, manteniendo su ventilación espontánea.

Existen dos tipos de capnógrafos según la forma de medir el CO2:
- De flujo principal.
- De corriente lateral.

Los capnógrafos de flujo principal realizan sus mediciones mediante sensores ubicados directamente en la vía aéra, en el tubo endotraqueal (TET).
Los capnógrafos de corriente lateral cuentan con sensores ubicados en el monitor, y realizan sus mediciones mediante pequeños volúmenes de aire aspirado de la vía aéra de forma continuada, lo que los hace útiles para ser imlementados en pacientes entubados o no. Y arrojan lecturas fiables en todo tipo de pacientes, adultos como en neonatos.

En pacientes entubados:
Se emplea fundamentalmente como método de confirmación tras la entubación, para descartar la entubación esofágica. Así como también para monitoreo y vigilancia de la extubación no intencional del traslado.
Por otro lado, puede emplearse para valorar la perfusión de manera continua durante la Reanimación, ya que tanto el metabolismo como la ventilación permanecen constantes. Está descrito que durante la RCP el CO2 detectado se mantiene bajo, siendo un alerta precoz de recuperación de la circulación espontánea el aumento sostenido de estos valores. Dado que el masaje óptimo no alcanza más del 30% del gasto cardiaco (Falk J. et al). Pudiendo por ello ser utilizada como valor pronóstico en la RCP prolongada.
Por último, puede ser de gran utilidad para el monitoreo de pacientes que se encuentren en ventilación mecánica. Particularmente en aquellos que se necesita un monitoreo minucioso como son los pacientes con sospecha de Hipertensión endocraneana.

En pacientes no entubados:
En pacientes que conservan la ventilación espontánea, la utilidad más relevante radica en la monitorización diagnóstica en caso de broncoespasmo, en la Crisis asmática o el EPOC reagudizado.
También es útil para la valoración en estados de hipoventilación secundarios a sedoanalgesia, drogas, alcohol, etc. Como monitor metabólico se puede utilizar para valorar la respuesta a la hipotermia, deshidrataciones y cetoacidocis diabética.

Concluyendo, es útil destacar que la capnografía debe ser empleada conjuntamente con la oximetría de pulso para lograr una valoración más completa de la ventilación. Y que para interpretar correctamente la monitorización la capnografía debe tenerse en cuenta que la eliminación pulmonar de CO2 (ventilación) está influenciada tado el tiempo por la producción celular de CO2 (metabolismo) y su transporte por el torrente sanguíneo hasta el pulmón (perfusión). Por ende hay que valorar estos tres procesos en cada paciente en particular. Siendo elemental su utilización para valorar estos procesos cuando dos de ellos permanecen estables.

Revisión e interpretación del artículo original "La capnografía en los servicios de emergencias médicas" en SEMERGEN 2009; 35 (3) 138 - 143.

sábado, 6 de junio de 2009

Intervenciones de Enfermería en la sedación consciente y profunda

Elementos claves de la sedación consciente:
1) Sedación sin riesgo, que requiere la comunicación con el paciente, la monitorización y la disponibilidad de un equipo de reanimación para situaciones de urgencia;
2) Alivio de la ansiedad, amnesia y reducción de los estímulos desagradables (ruidos, frío) en el ambiente que rodea al paciente, y
3) Alivio del dolor, mediante la administración de anestésicos locales y narcóticos.

Cualquier técnica de sedación consciente debe esforzarse por identificar las causas especificas de dolor, ansiedad y agitación para prescribir una terapéutica específica: el dolor puede manejarse mediante analgesia regional o local, analgésicos sistémicos o supresión del estímulo doloroso; la ansiedad se reduce por lo regular utilizando un ansiolítico como una benzodiacepina, y tranquilizando al enfermo; la agitación puede ser secundaria a dolor o ansiedad. Sin embargo, situaciones como una vejiga distendida, hipotermia, hipertermia, prurito, náuseas, incomodidad postural, el uso de la mascarilla de oxígeno y cánulas nasales incómodas, infiltración en el sitio de la venoclisis, un miembro del equipo quirúrgico recargado en el paciente e insuflación prolongada de los manguitos y torniquetes neumáticos. También, es importante disminuir al máximo o eliminar los factores que pongan en peligro la vida, como hipoxia, hipercapnia y toxicidad inminente de los fármacos.

Requerimientos de soporte en la sedación profunda:

 Monitoreo hemodinámico( ECG, PNI)
 Monitoreo de SPO2 (por oximetría de pulso) y fuente de O2 + BVM.
 Mantener vía aérea permeable mediante maniobras, y/o disponer de todos los elementos necesarios para instrumentarla
 Contar con elementos necesarios ante descompensación hemodinámica
(materiales descartables, líquidos de p/ infusión IV, drogas como vasopresores, inotrópicos y antagonistas como flumazenil)
 Siempre estar alerta a la clínica del paciente y su correlación con los registros del equipo de monitoreo si es necesario realizar observación y monitoreo manual – por lo que es necesaria la supervisión rutinaria del funcionamiento de los equipos –
 En pacientes sin SNG evaluar el tiempo de última ingesta y tener muy presente la necesidad de aspiración.

En el caso de pacientes conectados a asistencia ventilatoria mecánica (AVM) suelen experimentar ansiedad, miedo y dolor. Estos síntomas pueden influir en la capacidad de tolerar la ventilación mecánica debido al desarrollo de patrones respiratorios asincrónicos con el respirador, aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, alteraciones en la ventilación pulmonar, etc. Se debe valorar la efectividad del nivel de sedación (o sedoanalgesia) del paciente mediante escala de evaluación de Ramsay, y tener presentes en el caso de desadaptación el estado hemodinámico, patologías de base y antecedentes (como alcoholismo), la presencia de dolor, fiebre y factores de incomodidad o ansiedad; fundamental en pacientes en pre-weaning, se define como nivel adecuado de sedación al de 3 ó 4 de la escala de Ramsay.


Fuente: Rodriguez, Cristina. "Revisión Bibliográfica sobre Sedación". Residencia de Enfermería en Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Juan A. Fernández. Buenos Aires,2009

sábado, 9 de mayo de 2009

La Hiperventilación en el aumento de la PIC por Trauma

El FSC (flujo sang. cerebral) normal es de 50 ml/100g/min, siendo mayor en la sustancia gris y menor en la sustancia blanca cerebral . Diferentes estudios clínicos y de laboratorio han mostrado que, en el trauma cerebral grave, el FSC es mínimo en las primeras horas. Caídas del FSC bajo 20 ml/100g/min se asocia, casi invariablemente, a daño isquémico tisular. Esta situación puede ser aún más crítica en presencia de un consumo de oxígeno cerebral aumentado. A pesar de algunas dudas, la evidencia clínica y experimental sostiene que la reactividad cerebrovascular al CO2 se encuentra preservada o levemente alterada en la mayoría de los pacientes con daño cerebral severo .En estos pacientes, la hiperventilación puede ser usada temporalmente para disminuir la PIC en casos de edema cerebral, previo a drenar una masa intracerebral. Sin embargo, la hiperventilación rutinaria y por períodos largos es discutida por cuanto la vasoconstricción que produce puede agravar la isquemia cerebral, en un período en que el FSC está basalmente disminuído.
La hiperventilación induce una disminución aguda de la PaCO2.
A nivel cerebral, el bicarbonato del LCR cae más rápidamente gracias a la acción de la anhidrasa carbónica en los plexos coroídeos, normalizandose el pH en horas. Como consecuencia, el pH del LCR es corregido a niveles de prehiperventilación y el calibre arteriolar, el FSC, el VSC y la PIC vuelven a sus niveles basales .De este modo, la hiperventilación no es efectiva en producir una reducción mantenida de la PIC Más aún, la hiperventilación produce un aumento en la presión media de la vía aérea e intratorácica, lo que puede disminuir el débito cardíaco y la presión de perfusión cerebral (PPC).
La hiperventilación profiláctica rutinaria con valores de PaCO2 cercanos o menores a 25 mm Hg no es recomendable, especialmente en las primeras 24 horas después del daño cerebral primario. Sin embargo, ciertos pacientes, especialmente aquellos con hiperemia, pueden beneficiarse con el uso de esta técnica; en todos estos casos, ante el riesgo de agravar la isquemia cerebral, es imperioso monitorizar el efecto de la ventilación sobre el FSC y el consumo de oxígeno cerebral.
La medición del FSC aún es de difícil implementación en la práctica clínica, no obstante, la monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvyO2), mediante un catéter ubicado en el bulbo yugular da una buena aproximación clínica para decidir la mejor terapia de la HIC . El valor normal de la SvyO2, dependiente del FSC y de la extracción de oxígeno, oscila entre 55 y 70% .Valores bajo 55% en presencia de HIC sugieren una extracción aumentada de oxígeno secundario a un bajo FSC, vale decir, una situación de isquemia cerebral.
En este caso, la hiperventilación puede ser deletérea y el tratamiento de la HIC debe estar centrado en aumentar la PPC (inótropos y/o vasopresores), disminuir el consumo de oxígeno cerebral (sedación) o disminuir el edema cerebral (osmoterapia). Frente a SvyO2 sobre 65% (hiperemia), la hiperventilación a valores de PaCO2 cercanos a 30 mm Hg puede ser intentada como medida temporal para disminuir la PIC.

La hiperventilación puede ser necesaria por períodos breves de tiempo cuando hay un deterioro neurológico agudo, o por períodos más largos de tiempo si existe HIC refractaria a la sedación, parálisis, drenaje de LCR, y diuréticos osmóticos".

viernes, 8 de mayo de 2009

La vacuna contra influenza y los agentes antivirales


La inmunidad de una persona a los antígenos de superficie reduce la probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad si ocurre infección. El anticuerpo contra un tipo o subtipo de virus de la influenza confiere limitada o ninguna protección contra otro tipo o subtipo de virus de la influenza. Además, puede pasar que el anticuerpo contra una variante antigénica del virus no proteja contra una nueva variante antigénica del mismo tipo o subtipo. La variación antigénica es el motivo para la incorporación de una o más nuevas cepas en la vacuna contra la influenza de cada año. Es también la base para la recomendación de la vacunación anual de influenza.

Dado que los fabricantes necesitan al menos 6 meses para preparar una vacuna nueva, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reúne cada año (generalmente en marzo) para recomendar las cepas de influenza a ser incluidas en la vacuna durante el invierno del hemisferio norte (que dura generalmente de diciembre a marzo). Hasta 1998, la vacuna recomendada para el hemisferio norte era usada para el invierno del hemisferio sur medio año después. Estudios realizados por Regnery, Savy y col. han revelado que, en ocho de diez inviernos estudiados, la vacuna recomendada para el hemisferio norte no coincidió con las cepas que circularon durante el siguiente invierno del hemisferio sur. Por este motivo, desde 1998, la OMS celebra una segunda reunión anual (en septiembre o a principios de octubre), para recomendar las cepas de vacuna contra la influenza para el hemisferio sur. Debido a diferencias en los patrones de circulación del virus en zonas tropicales y subtropicales, la decisión sobre el mejor tiempo para la vacunación en estas áreas es más complicada y debe ser hecha caso por caso.


Agentes antivirales

El uso de drogas antivíricas específicas en la quimioprofilaxis o el tratamiento de la influenza es un complemento importante para la vacuna. Sin embargo, los medicamentos antivíricos no son un sustituto para la vacunación. Cuatro agentes antivíricos para la influenza, actualmente autorizados, están disponibles en los Estados Unidos: la amantadina, la rimantadina, el zanamivir y el oseltamivir. La amantadina y la rimantadina son medicamentos antivíricos químicamente relacionados, eficaces para el tratamiento y la profilaxis de la influenza A pero no la B. La rimantadina tiene la ventaja de inducir menos efectos colaterales que la amantadina. Ambos medicamentos están disponibles como medicamentos genéricos. El zanamivir y el oseltamivir son inhibidores de la neuraminidasa recientemente aprobados con actividad contra ambas influenza A y B. Tanto el zanamivir como el oseltamivir fueron aprobados para el tratamiento de las infecciones de influenza sin complicaciones. El zanamivir fue aprobado para el tratamiento de las personas de más de 7 años de edad, y el oseltamivir fue aprobado para el tratamiento en las personas de más de un año de edad y para la profilaxis de las personas de más de 13 años de edad. Para ser eficaces como tratamiento, las drogas antivíricas tienen que usarse en las 48 horas que siguen la aparición de los síntomas respiratorios. 


Vacuna intranasal de virus vivo

Se ha demostrado en ensayos clínicos que una vacuna contra la influenza en spray nasal puede prevenir la influenza en los niños sanos. Está compuesta de virus vivos atenuados que pueden tener la ventaja sobre la vacuna a virus inactivado de inducir una respuesta inmunitaria amplia y sistémica de la mucosa, de ser fácil de administrar y de proporcionar una vacunación por spray intranasal sin dolor como alternativa a la vacuna inyectable. 

Aunque la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration [FDA] de los Estados Unidos todavía debe completar el análisis de la inocuidad del producto, vacunas para la influenza a virus vivo adaptado al frío como ésta han estado en uso en la Unión Soviética desde los años 60. La vacuna podría estar disponible en los Estados Unidos durante el invierno de 2002-2003. En un estudio reciente en niños de 15 a 71 meses de edad, una vacuna para la influenza a virus vivo adaptado al frío trivalente administrada intranasalmente fue eficaz para prevenir infecciones de influenza en el 93% y redujo en un 30% la aparición de otitis media en niños vacunados en comparación con niños no vacunados. En un estudio de seguimiento durante la temporada 1997-1998, la vacuna para la influenza a virus vivo adaptado al frío trivalente fue eficaz en 86% para prevenir cultivos positivos de influenza entre niños, a pesar de una coincidencia baja entre el componente A (H3N2) de la vacuna y el virus A (H3N2) circulante. Un estudio realizado entre adultos sanos durante la misma temporada encontró una reducción de 9% a 24% de las enfermedades respiratorias febriles y de 13% a 28% de días de trabajo perdidos.

¿Debe recomendarse la vacunación de los niños pequeños? 

Los estudios indican que las tasas de hospitalización son mayores entre los niños pequeños que en los niños mayores cuando los virus de la influenza están circulando. Sin embargo, la interpretación de estos resultados ha estado sujeta a confusión por la cocirculación de virus sincitial respiratorio, que causa enfermedades respiratorias víricas graves entre los niños y que circula con frecuencia durante la misma época que el virus de la influenza. Estudios recientes por Izurieta y col. y por Neuzel et col. han intentado separar los efectos del virus sincitial respiratorio de los de la influenza en las tasas de hospitalización en los niños de menos de 5 años de edad que no tienen condiciones de alto riesgo. Ambos estudios indican que los niños de menos de 2 años de edad sin otros problemas de salud están a mayor riesgo de hospitalización por enfermedades relacionadas con influenza en comparación con los niños sanos de mayor edad. Dado que los niños sanos pequeños tienen un mayor riesgo para hospitalización relacionada con la influenza, el ACIP está estudiando los beneficios, los riesgos, las consecuencias económicas y las complejidades logísticas asociados con la vacunación rutinaria de este grupo de edad en los Estados Unidos. 

Fuente: Dr. Hector Izurieta - División de Vacunas e Inmunizaciones (HVP) de la OPS.

Recomendaciones CDC - Influenza A H1N1

Cúbrase la nariz con un pañuelo desechable cuando tosa o estornude. Para obtener más información consulte www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/

Slides sobre Trauma